Badanie na Alzheimera z krwi – jakie wykonać?

Jak rozpoznać Alzheimera? Jak choroba zmienia człowieka?

Choroba Alzheimera to najczęstsza przyczyna otępienia, czyli zespołu objawów wywołanych chorobą mózgu. Wskutek zmian chorobowych w mózgu, dochodzi do postępującego pogarszania funkcji poznawczych, utrudniającego codzienne i samodzielne funkcjonowanie. Co to oznacza? 

• Znacząco pogarsza się pamięć, 
• spada uwaga i koncentracja, 
• myślenie i rozumowanie są utrudnione, 
• trudniej dobierać słowa, tworzyć logiczne wypowiedzi, 
• planowanie i organizacja sprawiają trudność, 
• pojawiają się zmiany zachowania, nastroju. 

Bliscy osoby chorej zauważają, że ma ona problemy z rzeczami, które wcześniej nie sprawiały jej kłopotu. Gorzej gospodaruje finansami, inaczej gotuje, pomija dawki leków, zaniedbuje pracę i obowiązki domowe, ma problem z poruszaniem się w znanych miejscach, komunikacja i relacje są znacząco utrudnione. 

Co leży u podstaw choroby? 

W chorobie Alzheimera, postępującej i neurodegeneracyjnej chorobie mózgu, stopniowo obumierają komórki nerwowe i zanikają połączenia między nimi. Z jakiego powodu? 

• W tkance mózgowej narastają charakterystyczne zmiany białkowe: odkładanie β-amyloidu (tworzącego blaszki) oraz patologiczne (nieprawidłowe) nagromadzenie białka tau (tworzącego splątki neurofibrylarne). 
• Równolegle rozwija się stan zapalny i dysfunkcja komórek glejowych. 

Konsekwencją zachodzących w mózgu patologicznych procesów jest pogarszająca się komunikacja między obszarami mózgu, szczególnie w strukturach odpowiedzialnych za pamięć i orientację (np. hipokamp), a z czasem także w rejonach sterujących językiem, planowaniem, oceną sytuacji i zachowaniem. 

Klinicznie prowadzi to do:

• narastających trudności w zapamiętywaniu nowych informacji, 
• gubienia wątków, 
• dezorientacji w czasie i miejscu, 
• problemów z doborem słów i organizowaniem codziennych czynności oraz spadku samodzielności.

Poza chorobą Alzheimera podobne objawy obserwuje się w chorobach otępiennych o innym podłożu, m.in. w:

• otępieniu naczyniowym (związanym z uszkodzeniem mózgu na tle chorób naczyń i przebytych udarów), 
• otępieniu z ciałami Lewy’ego (często z fluktuacjami poznawczymi, omamami wzrokowymi i objawami parkinsonowskimi), 
• otępieniach czołowo-skroniowych (z dominującymi zmianami osobowości, zachowania lub postępującymi zaburzeniami mowy), 
• przebiegu choroby Parkinsona z otępieniem. 

Objawy przypominające wczesną chorobę Alzheimera należy różnicować także z depresją (tzw. pseudodemencja), zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi (np. niedoczynność tarczycy), niedoborami witamin (np. B12), działaniami niepożądanymi leków, przewlekłymi infekcjami (np. borelioza, kiła), zaburzeniami snu czy wodogłowiem normotensyjnym. 

Kluczowe dla pacjenta jest ustalenie podłoża zmian neurodegeneracyjnych, ponieważ od właściwie postawionej diagnozy zależne jest leczenie pacjenta.

Diagnozowanie Alzheimera – krok po kroku

U siebie, bliskich zauważamy niepokojące objawy. Co powinniśmy zrobić?

Krok 1. Wizyta u lekarza pierwszego kontaktu

Lekarz przeprowadzi krótki wywiad, dotyczący chorób, przyjmowanych leków, wpływu objawów na samodzielność, oceni ogólny stan zdrowia, zleci podstawowe badania ważne w różnicowaniu choroby Alzheimera z innymi jednostkami. Wśród nich mogą znaleźć się:

• morfologia, 
• badania funkcji tarczycy, nerek i wątroby, 
• glukoza,
• parametry stanu zapalnego – OB, CRP, 
• witaminy – B12, kwas foliowy, witamina D, 
• inne – w kierunku ewentualnych infekcji (borelioza, kiła). 

Lekarz może także przeprowadzić u pacjenta proste testy przesiewowe (np. test rysowania zegara). 

Krok 2. Skierowanie do specjalisty

Pacjent może otrzymać skierowanie do neurologa, psychiatry (jeżeli dominują objawy nastroju, zaburzenia behawioralne) lub geriatry. 

Krok 3. Diagnostyka neuropsychologiczna

Diagnostyka neuropsychologiczna obejmuje pogłębione testy, oceniające pamięć epizodyczną, uwagę, funkcje wykonawcze, język, funkcje wzrokowo-przestrzenne. Uzyskane wyniki testów są istotne przy różnicowaniu typów otępienia (alzheimerowskie, naczyniowe, czołowo-skroniowe, z ciałami Lewy’ego)

Krok 4. Badania obrazowe mózgu

Zwykle pacjent kierowany jest na rezonans magnetyczny mózgu, który poza różnicowaniem choroby Alzheimera z guzami mózgu, wodogłowiem, krwiakami, zmianami naczyniowymi może uwidocznić typowe dla choroby zaniki struktur – zwykle są to: 

Najbardziej charakterystyczne (najczęstsze):

• Zanik przyśrodkowego płata skroniowego, koreluje z pogorszeniem pamięci epizodycznej.
  
  
• Poszerzenie komór i przestrzeni płynowych (poszerzenie komór bocznych, poszerzenie bruzd korowych – szczególnie w okolicach skroniowo-ciemieniowych). 

W późniejszym etapie zmiany korowe:

• Zanik okolic skroniowo-ciemieniowych, koreluje z problemami z nazywaniem, uboższym słownictwem, problemami ze zrozumieniem złożonych wypowiedzi, a także spadkiem sprawności w złożonych czynnościach (np. planowanie zakupów, gotowanie, formalnościami).
• Zanik okolicy tylnej, koreluje z gubieniem się w znanych miejscach, problemami w ocenie odległości, ubieraniem się, generuje błędy w czytaniu, analizie obrazu. 

W bardziej zaawansowanych stadiach: 

• Uogólniony zanik kory, koreluje ze spadkiem samodzielności, wolniejszym myśleniem, trudnościami w wielu domenach naraz, narastającą zależnością od opiekunów.

Najlepszym aktualnie badaniem obrazowym wykorzystywanym w diagnostyce choroby Alzheimera jest badanie PET amyloid. Niestety nie jest to badanie szerokodostępne, nie ma także standardowej ścieżki refundacji przez NFZ, prywatnie – jest badaniem drogim, szacunkowy koszt takiego badania wynosi powyżej 10 000zł. PET amyloid (PET amyloidowy) pozwala sprawdzić, czy w mózgu odkłada się β-amyloid – białko związane z chorobą Alzheimera. PET amyloid dodatni oznacza, że w mózgu znajdują się złogi amyloidu. PET amyloid ujemny oznacza brak istotnych złogów amyloidu, co zwykle oznacza, że Alzheimer jest mało prawdopodobny jako przyczyna objawów i trzeba szukać innego podłoża. 

W praktyce PET amyloid jest szczególnie przydatny, gdy objawy są niejednoznaczne, pacjent jest stosunkowo młody albo trzeba rozróżnić Alzheimera od innych chorób otępiennych. Co najważniejsze – PET amyloid, w którym wykazano obecność amyloidu nie wymaga już wykonania dodatkowych badań, dodatni wynik jest podstawą do zdiagnozowania choroby. 

Krok 5. Potwierdzenie choroby Alzheimera

Zaobserwowane w badaniu rezonansem magnetycznym zmiany w mózgu, charakterystyczne dla choroby Alzheimera wymagają potwierdzenia. W praktyce polega to na pobraniu od pacjenta płynu mózgowo-rdzeniowego i oznaczeniu w nim biomarkerów choroby Alzheimera, przede wszystkim stężenia β-amyloidu (Aβ42 lub stosunku Aβ42/Aβ40) oraz białka tau (najczęściej tau całkowitego – t-tau i tau fosforylowanego – p-tau). 

Typowy dla choroby Alzheimera profil w płynie mózgowo-rdzeniowym to:

• obniżenie Aβ42/Aβ42:Aβ40 (co pośrednio świadczy o odkładaniu amyloidu w mózgu) 
• oraz podwyższenie p-tau i często t-tau (co odzwierciedla patologię tau i uszkodzenie neuronów).

Krok 6. Omówienie wyniku, planu leczenia i opieki

Badania na Alzheimera z krwi – na którym etapie mogą mieć znaczenie? 

W ostatnim czasie dużo uwagi poświęca się nowym możliwościom wspomagania diagnostyki choroby Alzheimera za pośrednictwem małoinwazyjnych badań wykonywanych z krwi. 

Największą wartość te badania mają w grupie osób z objawami wskazującymi na chorobę Alzheimera, także na etapie ich niewielkiego nasilenia (łagodne zaburzenia poznawcze, łagodne otępienie). Mogą być zatem nawet elementem opisanego powyżej pierwszego kroku diagnostycznego. Wyniki tych badań mogą ukierunkować dalszą diagnostykę i skrócić ścieżkę diagnostyczną pacjenta, umożliwiają przez to wcześniejsze wdrożenie postępowania terapeutycznego i opiekuńczego oraz rozważenie terapii przyczynowych tam, gdzie są dostępne. 

Badania na Alzheimera z krwi – co to za badania?

1. Białko pTau 217 (białko Tau fosforylowane w pozycji 217) uznawane jest za najbardziej obiecujący marker osoczowy choroby Alzheimera. Jest wskazywany jako kluczowe badanie krwi wspomagające diagnostykę – jego stężenie u osób z potwierdzoną chorobą Alzheimera (obecność blaszek amyloidowych w mózgu) jest kilkukrotnie wyższe niż u osób zdrowych. Aktualnie oznaczenie białka pTau217 jest zalecane jako test wstępny, którego wynik ukierunkowuje dalszą diagnostykę zaburzeń pamięci. Wynik prawidłowy (stężenie niepodwyższone) – z dużym prawdopodobieństwem wskazuje, że objawy nie są wynikiem choroby Alzheimera i należy poszerzyć diagnostykę w innym kierunku. Wynik nieprawidłowy (stężenie podwyższone) – wskazuje, że istnieje prawdopodobieństwo, że objawy są powiązane z istnieniem w mózgu zmian typowych dla choroby Alzheimera. Diagnostykę należy poszerzyć o badania płynu mózgowo-rdzeniowego lub PET-amyloid. 
2. Białko pTau181 (fosforylowane białko tau w miejscu treoniny 181) to cząsteczka, której wzrost stężenia obserwuje się w przypadku choroby Alzheimera. Gromadzące się w mózgu białko pTau181 ulega agregacji i tworzy patologiczne złogi (sploty neurofibrylarne), które zaburzają funkcje komórek nerwowych. Narastanie tych zmian w czasie przekłada się na rozwój objawów charakterystycznych dla przebiegu choroby – pogorszenia pamięci i innych funkcji poznawczych. Prawidłowe stężenie białka pTau181 we krwi (tzn. poniżej wartości cut-off) przemawia za wykluczeniem nieprawidłowego odkładania się amyloidu. Może to pozwolić na wykluczenie choroby Alzheimera bez potrzeby wykonywania inwazyjnych i trudno dostępnych badań – pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego i badań obrazowych. Podwyższone stężenie białka pTau181 we krwi (tzn. powyżej wartości cut-off) u osoby z zaburzeniami funkcji poznawczych zwiększa prawdopodobieństwo występowania zmian typowych dla choroby Alzheimera i wiąże się z koniecznością pogłębienia diagnostyki w jej kierunku. Warto dodać, że stężenie białka pTau181 we krwi dobrze koreluje z wynikami badań obrazowych (amyloid-PET i tau-PET) oraz biomarkerami Alzheimera badanymi w płynie mózgowo-rdzeniowym, czyli badaniami kluczowymi dla postawienia ostatecznej diagnozy. 
3. Test Beta amyloid (1-42)/(1-40) polega na oznaczeniu stężenia dwóch biomarkerów Aβ1-42 oraz Aβ1-40 i wyliczeniu z nich współczynnika. Niepokojące w tym przypadku jest obniżenie wartości współczynnika poniżej progu referencyjnego dla danej metody. 

Ważna uwaga – wyniki markerów choroby Alzheimera wykonywane z krwi bezwzględnie wymagają konsultacji z lekarzem, a te które wskazują na aktywny proces neurodegeneracyjny zachodzący w mózgu wymagają weryfikacji innymi badaniami (obrazowymi, z płynu mózgowo-rdzeniowego). 

Uważa się, że markery osoczowe choroby Alzheimera staną się w najbliższych latach ważnym elementem rutynowej diagnostyki zaburzeń pamięci. Prawdopodobny kierunek rozwoju to przejście od pojedynczych oznaczeń do standaryzowanych paneli badań. Zakłada się też, że wraz z upowszechnieniem innowacyjnych terapii choroby Alzheimera rola badań wykonywanych z krwi wzrośnie na etapie diagnostycznym, kwalifikacji do dostępnego leczenia, a także w monitorowaniu odpowiedzi na terapię.