Prawo do dokumentacji medycznej to jedno z podstawowych praw pacjenta. Chory ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej zawierającej ocenę jego stanu zdrowia oraz informacje o udzielonych mu świadczeniach. Wiąże się to z prawem pacjenta do informacji o stanie zdrowia.

Przepisy gwarantujące prawo do dokumentacji zawarte są m.in. w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w rozporządzeniu ministra zdrowia z 2010 r. w sprawie dokumentacji medycznej.

Prawo dostępu do dokumentacji

Dokumentacja - w myśl przepisów - powinna zawierać m.in.: oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości (imię, nazwisko, PESEL etc.); oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; datę sporządzenia.

Zgodnie z prawem dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w sposób prawidłowy - w formie pisemnej albo elektronicznej. Podmiot, który udzielał świadczeń i prowadzi dokumentację medyczną, ma obowiązek przechowywania jej przez 20 lat.

Ochrona danych zawartych w dokumentacji

Informacje zawarte w dokumentacji, szczególnie dotyczące stanu zdrowia pacjenta, podlegają szczególnej ochronie prawnej m.in. udostępnianie ich jest możliwe tylko za zgodą osoby, której dotyczą.

Pacjent może upoważnić inną osobę do wglądu w dokumentację, a takie upoważnienie powinno zostać włączone do dokumentacji. Pacjent może także wskazać w specjalnym oświadczeniu osobę, która w razie jego śmierci będzie upoważniona do uzyskania jego dokumentacji.

Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a w przypadku błędnego wpisu, lekarz powinien zamieścić przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

Rodzaje dokumentacji

Dokumentację prowadzoną przez placówkę medyczną można podzielić na dokumentację indywidualną wewnętrzną, czyli m.in. historię zdrowia i choroby, kartę noworodka, kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej.

Z kolei dokumentacja indywidualna zewnętrzna to dokumenty przeznaczone na potrzeby pacjenta, np. skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację, zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska, karta przebiegu ciąży, a w przypadku szpitali także Karta Informacyjna z Leczenia Szpitalnego.

Przy wypisie ze szpitala pacjent ma prawo do otrzymania oryginału oraz jednej kopii Karty Informacyjnej z Leczenia Szpitalnego z podaniem rozpoznania w języku polskim.

Wgląd w dokumentację

Pacjent w przychodni ma prawo wglądu w swoją "kartę". Może to zrobić bezpłatnie, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu. Może też odpłatnie uzyskać jej wyciągi, odpisy i kopie.

Maksymalna wysokość opłat za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale; za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, zaś za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej, nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.

Obecnie opłata ta wynosi więc maksymalnie do ok. 80 gr za stronę kopii i ok. 8 zł za stronę wyciągu lub odpisu.

Możesz ocenić ten artykuł: